人間ドックFAX予約表

フリガナ  
氏  名  
自宅住所  〒


自宅TEL  
生年月日 大正・昭和・平成     年    月    日
勤務先名  
勤務先TEL  
健康保険組合名  
保険者記号・番号  記号:            番号: 
検査希望日 第1希望      年    月    日
第2希望      年    月    日
第3希望      年    月    日
ドックコース チェックを
お付け下さい
□ 日帰りドック           43,524円
□ 一泊ドック            67,284円
□ その他(              )
 ※一泊コースは月・金曜日のみ
希望オプション チェック印を
お付け下さい
□ 胃内視鏡検査           5,400円
  
※バリウム検査から胃カメラ検査への変更時の追加料金
□ 頭部CT検査   12,960円(一泊:5,400円)
□ 胸部CT検査          16,200円
□ 腫瘍マーカー          10,800円
□ 乳癌検査(マンモグラフィ検査)
           5,400円(一泊:3,240円)
□ 子宮癌検査(子宮細胞診)     5,400円
□ 肺癌検査(喀痰細胞診)      3,240円
□ 前立腺癌検査(PSA検査)    3,780円
□ 骨密度検査(骨塩定量検査)    2,160円
□ エイズ検査(HIV検査)     3,240円
□ C型肝炎検査(HCV検査)    2,700円
□ 頚動脈超音波(エコー)検査     5,400円
          
※一泊の方のみ受診可能
□ 心機能検査(NT-proBNP検査)   3,240円

記入に際してのご不明な点は、お電話にてお問い合わせ下さい。
FAX確認後、当クラブから確認のお電話をいたします。

大岡メディカルクラブ
〒326-0033 栃木県足利市花園町4-2
TEL  0284-41-1331
FAX  0284-44-1169